Screening de siguranță · formular pentru recepție

Chestionar de anamneză înainte de RMN sau CT

Completați chestionarul înainte de RMN sau CT. Răspunsurile sunt transmise recepției ProLife pentru verificare de personalul medical. Formularul nu stabilește automat eligibilitatea pentru examinare.

Pregătirea examinării Siguranța contrastului

Anamneză transmisă către recepție. Prin formular sunt transmise datele de contact și răspunsurile introduse către office@prolifemedical.ro, pentru verificarea preinvestigație. Consultați politica de confidențialitate. Trimiterea nu reprezintă acord pentru efectuarea investigației sau administrarea substanței de contrast.

Identificare și date de contact

Nume și prenume pacient * Telefon de contact * Adresă de e-mail (opțional)

Introduceți numai datele necesare pentru contact și verificarea anamnezei. Nu atașați documente în acest formular.

1. Examinarea planificată Ce metodă de investigare este avută în vedere? Este planificată administrarea unei substanțe de contrast?

Personalul medical verifică alegerea metodei și a protocolului înainte de examinare.

2. Anamneză generală

Indicați pentru fiecare întrebare un răspuns. Dacă nu aveți informația, alegeți „Nu știu” — nu presupuneți că răspunsul este „Nu”.

Ați avut intervenții chirurgicale sau aveți dispozitive/proteze implantate? Ați avut vreo reacție după o substanță de contrast administrată anterior? Aveți afecțiuni renale, transplant renal, dializă sau suspiciune de afectare renală acută? Există posibilitatea unei sarcini ori sunteți însărcinată? Alăptați în prezent? Aveți dificultăți de mobilitate, de menținere a poziției sau aveți nevoie de asistență? Vi s-au recomandat sedative sau aveți nevoie de ajutor din cauza anxietății/claustrofobiei?

5. Verificare și documente medicale

Personalul medical poate solicita recomandarea, investigațiile anterioare, cardul implantului, analizele și documentele privind reacțiile la contrast.

Am înțeles că un răspuns „Da” sau „Nu știu” poate necesita clarificare înainte de examinare.

Acest control nu reprezintă consimțământ pentru investigație sau contrast.

Ce se întâmplă după completarea anamnezei?

Recepția și personalul de radiologie verifică informațiile transmise și pot solicita documente suplimentare. Decizia clinică aparține medicului radiolog și echipei medicale.

01 · Identificare

Confirmarea pacientului, a investigației solicitate și a documentelor.

02 · Screening

Verificarea răspunsurilor, implanturilor, reacțiilor și altor factori relevanți.

03 · Evaluare

Clarificarea riscurilor de către personalul medical și ajustarea protocolului dacă este necesar.

04 · Consimțământ

Informarea și acordul pentru procedură, distinct de prelucrarea datelor personale.

Referințe

ACR · MR Safety · ACR · Contrast Manual · ESUR · Contrast Guidelines 2025.